I MEDICI (ISCRITTI ALL'ORDINE PROFESSIONALE) NON DEBBONO VERSARE ALCUN CONTRIBUTO ALL'I.N.P.S.

All'interno sentenza della Corte di Cassazione sezione Lavoro del 2008

In materia sanitaria, l'urgenza, è individuata in base alle conseguenze che l'inadempimento può provocare al bene della salute.

Il medico in servizio di reperibilità di cui sia stato richiesto l'intervento da personale tecnico per una situazione di urgenza sanitaria da questo valutata è obbligato per i suoi compiti d'istituto a intervenire, senza possibilità di sindacare nel merito tale valutazione. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

All'imputato, quale medico curante, si contestava di aver cagionato la morte del paziente per colpa, consistita nell'aver prescritto il farmaco a base di ticlopidina, senza disporre il costante controllo dell'emocromo.

La responsabilità del medico di base è stata confermata nel giudizio di cassazione  evidenziandosi come la colpa  andasse ravvisata nel mancato costante monitoraggio dell'emocromo, con conseguente immediata sospensione della terapia al primo manifestarsi della riduzione del numero dei globuli bianchi e nella erronea interpretazione dei malesseri accusati, ricondotti ad una banale influenza, laddove essi costituivano gli inequivocabili sintomi della leucopenia in atto. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

La disciplina oggetto dell’impugnazione non è stata ritenuta in contrasto con il principio di proporzionalità sotto nessuno dei parametri (idoneità, necessità, adeguatezza) in cui lo stesso si articola, perché ritenuta preordinata alla realizzazione del buon andamento dell’azione amministrativa, dando rigorosa attuazione al profilo secondo cui i requisiti di partecipazione al concorso – nel caso di specie il superamento dell’esame di abilitazione – debbono essere posseduti alla data di pubblicazione del bando.

Tale principio, seppure non goda di copertura costituzionale, è, comunque, il più idoneo a soddisfare le esigenze di organizzazione dell’Amministrazione in detta materia e, pertanto, in assenza di una diversa previsione, esso deve trovare generale applicazione.

Neppure è stata ritenuta convincente la tesi diretta a far dichiarare illegittima la scelta di non differire ad un momento successivo il conseguimento del requisito oggetto della controversia. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

Anche se entrambi i prodotti sono indicati per le terapie respiratorie acute o croniche, il costo dell’ossigeno gassoso, prescrivibile da qualsiasi medico convenzionato con il S.S.N. e distribuito dalle farmacie, è superiore a quello liquido, acquisibile, a determinate condizioni, presso le Unità Operative di Pneumologia cui viene fornito direttamente dalle Aziende Sanitarie.

Il giudice contabile ha ritenuto condannare il medico di base per danno erariale in considerazione  della ripetuta prescrizione di ossigeno gassoso ad un suo paziente ed in violazione delle direttive emanate, in materia di ossigenoterapia, dall’azienda sanitaria presso cui era incardinato.

La prescrizione di ossigeno gassoso, ad un paziente trattato domiciliarmene con ossigeno liquido, non ha alcuna giustificazione medica anche perché questo è, di norma, utilizzato, per breve durata, nelle terapie d’urgenza. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

allorquando risulti accertato che, in base alla sintomatologia lamentata, si era nell'impossibilità di formulare una diagnosi della patologia risultata poi letale [polmonite virale].

Si accertava che il medico imputato non era stato informato su un dolore pleurico, dispnea, cianosi, cefalea, miastenia e soprattutto sullo stato febbrile; pertanto al sanitario non erano stati forniti gli elementi per diagnosticare una polmonite virale e forse nemmeno una più modesta sindrome influenzale.

Peraltro, nel caso specifico, il particolare incalzare degli eventi, non aveva consentito di ipotizzare se l'azione doverosa, ove fosse stata compiuta, sarebbe stata idonea ad impedire l'evento con apprezzabili possibilità di successo.[Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

È escluso il reato di esercizio abusivo della professione nel caso in cui il medico proceda alla somministrazione di anestesia locale per la realizzazione di interventi di chirurgia plastica a livello ambulatoriale in assenza della specializzazione in anestesia.

La rapida evoluzione delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche registrati negli ultimi decenni ha comportato lo spostamento di alcuni settori dell'operatività chirurgica al di fuori degli ospedali pubblici e consentito la distinzione tra quegli interventi, che per la loro natura e complessità interventi di anestesia generale (narcosi) - non possono non essere effettuati se non in regime ospedaliero, e interventi chirurgici o procedure diagnostiche a bassa complessità o invasività o seminvasive, praticabili, senza ricovero, in studi medici, ambulatori privati in anestesia locale o in sedo-analgesia. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

Le regioni non possono rideterminare aprioristicamente il rapporto ottimale medico/assistito per ambiti generali, come era invece accaduto nel caso di specie, ove il detto rapporto veniva rideterminato in 1 medico ogni 1.300 abitanti residenti, senza alcun quadro d’insieme come prescritto dall’art. 4 dell’Accordo e senza alcuna espressa motivazione che giustificasse l’aumento del rapporto ottimale medesimo.

Le Regioni, sul tema, hanno una loro una specifica potestà, il cui esercizio, però, deve essere vincolato a ben specifici presupposti, dai quali non esula la considerazione del numero dei medici di medicina generale in attesa di convenzione, il cui contrarsi delle possibilità d’impiego ridonda a svantaggio dell’utenza, sia pure costituendo un indubbio risparmio di spesa. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

In tema di licenziamento per giusta causa o per giustificato motivo soggettivo, la sanzione disciplinare deve essere comunque proporzionale alla gravità dei fatti contestati in sede di irrogazione della sanzione da parte del datore nell'esercizio del suo potere disciplinare, avuto riguardo alle ragioni che lo hanno indotto a ritenere grave il comportamento del dipendente.

La Corte di Cassazione ha confermato, nel caso di specifico, la legittimità del licenziamento per giusta causa del dirigente SSN, posto in essere dalla ASL, anche se il sanitario era semplice socio di capitali, estraneo alla attività amministrativa della società di cui deteneva una partecipazione del 30%.   [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

Nel caso di specie si realizzava una situazione del genere, poiché veniva accertato dai giudici di merito, tramite consulenza e dichiarazioni di esperti in materia che, secondo le linee guida nazionali condivise dai medici specialisti nello specifico settore (malattie del sonno), parte delle prestazioni erogate non postulavano ricovero e che negli altri casi la degenza fu dilatata. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

La ratio della regola censurata non è inibire a una determinata categoria di medici l'esercizio della loro attività, bensì restringere, per quanto possibile, il numero di coloro che possono prescrivere farmaci, quando fanno carico sulla spesa nazionale e regionale per l'assistenza medica al fine di eseguire un efficace controllo di tale spesa, concentrando, per quanto possibile, nell'unica persona del medico di base, la facoltà di prescrizione.

Ferma restando la possibilità per il medico ospedaliero di indicare il principio attivo del farmaco ritenuto appropriato per l'eventuale prosecuzione della terapia, L'art. 15 decies del d. lgs. 502 del 1992 nel prevedere che i suddetti medici possano prescrivere farmaci a carico del servizio sanitario nazionale, non implica che essi possano utilizzare il ricettario regionale in quanto "la norma è espressiva di tutt'altra regola, che è quella dell'obbligo di appropriatezza, consistente in un insieme di limiti da osservare da parte di tutti i medici, diversi da quelli di medicina generale, "quando prescrivono o consigliano medicinali o accertamenti diagnostici a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali".

Dunque tale disposizione attribuisce ai medici ospedalieri un possibile ma non necessario titolo a prescrivere medicinali erogabili direttamente dal servizio sanitario, pertanto non si pone in contrasto con essa una misura organizzativa che, salvi i casi di urgenza, trasferisce nel medico di medicina generale la prescrizione del farmaco - anche se indicato da altro sanitario, curante sino ad un certo momento della vicenda patologica - per una terapia da seguire dopo la dimissione ospedaliera. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

I giudicanti, premettendo che il medico convenzionato con la ASL riveste la qualifica di pubblico ufficiale, hanno evidenziato, come nel caso specifico, dall'esame comparativo delle risultanze istruttorie fosse emersa con certezza la consapevolezza del sanitario imputato, del contenuto non veritiero degli atti dallo stesso predisposti al fine di conseguire l'ingiusto profitto rappresentato dal pagamento del compenso da parte dell'ente pubblico a fronte di prestazioni inesistenti. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

Il medico di turno, nel caso specifico, una volta giunto in ospedale, avrebbe dovuto verificare i tracciati e l'operato dell'ostetrica, non potendosi accontentare delle rassicurazioni di quest'ultima (egli solo, infatti, è responsabile dell'interpretazione della traccia), ed avrebbe dovuto diversamente attivarsi, oltre che esigere una maggiore sorveglianza. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

Nella vicenda specifica, l'omissione della verifica, si sostanziava in un'errata interpretazione determinata da negligenza.

Il medico, cui è affidato il dovere di salvaguardare la vita umana, è tenuto ad adottare tutte le misure che gli consentano di accertare lo stato fisiopatologico del paziente e la terapia appropriata; dal ciò deriva che anche un'eventualità clinica o patologica, ipotizzabile come remota, impone quelle verifiche che dal punto di vista diagnostico permettono di risolvere il problema. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

È indubbio, in tal caso, che il costo dell’operazione di rimozione del corpo estraneo costituisca danno per l’Azienda sanitaria, danno che è conseguenza diretta della gravemente colposa “dimenticanza”  e che, pertanto, dovrà essere risarcito dai sanitari in proporzione del loro rispettivo grado di responsabilità. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net

I suddetti emolumenti - destinati a sopperire alle esigenze materiali per l'impegno a tempo pieno posto dagli interessati nell'attività rivolta alla loro formazione - considerati dalla legge come borse di studio (D.Lgs. 8 agosto 1991, n. 257, art. 6, che ha dato attuazione alla direttiva CEE n. 76 del 26 gennaio 1982), non costituiscono il corrispettivo delle prestazioni svolte. Prestazioni che non sono rivolte ad un vantaggio per l'Università, ma alla formazione teorica e pratica degli stessi specializzandi, ai quali alla fine del corso viene rilasciato un attestato ed un titolo abilitante. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

L’Agenzia delle Entrate,nel giudizio, faceva rilevare che erroneamente era stato trascurato il fatto che i medici generici convenzionati col S.S.N., a differenza dei medici specialisti ambulatoriali che non si avvalgono di autonomia del servizio, sono invece parti di un rapporto di lavoro autonomo di natura privatistica.

Ha affermato la Corte di Cassazione che in tema di IRPEF, l'indennità di fine rapporto corrisposta dall'ENPAM ai medici di medicina generale, a seguito dell'attività prestata per conto dei disciolti enti mutualistici e del servizio sanitario nazionale, rientra tra le indennità di cui al D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917, art. 16, comma 1, lett. c), con conseguente sottoposizione a tassazione separata secondo i criteri dettati dall'art. 18 del medesimo D.P.R. e non invocabilità della regola di computo - concernente la riduzione dell'imponibile per una somma pari alla misura di tale indennità corrispondente ai contributi previdenziali versati dal contribuente - stabilita dal precedente art. 17 per le indennità di fine rapporto relative ai rapporti di lavoro dipendente. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

L'obbligo di monitoraggio assume delle connotazioni ancora più pregnanti qualora si tratti, come nel caso concreto, di farmaci prescritti per un'indicazione terapeutica diversa da quella contenuta nell'autorizzazione ministeriale d'immissione in commercio, in quanto la scelta terapeutica off label adottata dal medico, non può prescindere dal perseguire il beneficio del paziente, anche attraverso l'osservanza del rapporto rischio - beneficio, che passa ineludibilmente attraverso un'attenta valutazione dei dati clinici. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net ]

In tale caso, ha osservato la Corte di Cassazione, la mancata adesione del medico ad effettuare la visita domiciliare non può essere considerata neppure espressione di una valutazione discrezionale, ma vero e proprio rifiuto di atto d'ufficio, considerato che sanitario, in maniera aprioristica ed irresponsabile, non pose a disposizione della paziente la propria professionalità, non effettuò alcuna valutazione sulla necessità eventuale di apprestare le necessarie cure e si limitò a suggerire l'opportunità di richiedere l'intervento del "118", dimostrando quindi in tal modo di essersi reso conto che la situazione denunciata richiedeva comunque il tempestivo intervento.

E' dovere imprescindibile del medico prestare la propria opera per fronteggiare ed alleviare lo stato di sofferenza dell'ammalato, non essendo tollerabile che costui venga lasciato soffrire, con pericolo di ulteriori complicazioni e di aggravamento delle già precarie condizioni generali.  [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net ]

Integra il delitto d'omicidio colposo la condotta del medico che, a seguito di un errore diagnostico, dimette il paziente che necessitava di essere ricoverato e di essere sottoposto ad una terapia urgente e il quale, a causa di tale omissione, sia successivamente deceduto, senza che la mancata colpevole correzione dell'errore da parte dello stesso paziente, il quale ne aveva la possibilità essendo a sua volta un medico, possa ritenersi idonea ad escludere il nesso di causalità tra la stessa condotta e l'evento, non costituendo tale ultimo comportamento un fatto eccezionale ed imprevedibile.

L'accordo Regionale per la medicina generale Emilia Romagna è illegittimo - Prima pronuncia definitiva ( Avv. Anna Maria Stola )

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