ACCESSO PRONTO SOCCORSO E COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA

29-4-2003 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA PARTE SECONDA – N. 63

DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 24 febbraio 2003, n. 264

Approvazione di linee di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilited appropriatezza delle attivitdi Pronto Soccorso. Ridefinizione del sistema di compartecipazione alla spesa per le prestazioni erogate nel corso delle medesime attivit/strong>

LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Vista la propria deliberazione n. 1492 del 2 agosto 2002 “Piano degli obiettivi per le Aziende sanitarie della regione Emilia-Romagna” che al punto 5.1.3 A Pronto Soccorso:


– sottolinea la problematicitrivestita dal costante incremento degli accessi alle strutture di Pronto Soccorso, enumera una serie di possibili azioni realizzabili per governare tale fenomeno e pone alle Aziende sanitarie l’obiettivo di definire, anche sulla base delle esperienze eventualmente girealizzate, strategie attraverso le quali ridurre l’utilizzo improprio del Pronto Soccorso;


– pone alle Aziende l’obiettivo, gia partire dal 2002, di migliorare ulteriormente il livello di standardizzazione della applicazione delle tecniche del triage infermieristico al fine di garantire al meglio l’equitdi trattamento dei cittadini;


visto il “Protocollo d’intesa fra l’Assessore alla Sanite le OOSS CGIL, CISL, UIL per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilite appropriatezza delle attivitdi Pronto Soccorso” sottoscritto in data 22 ottobre 2002 nel quale le parti concordano nel ritenere che l’allegato al Protocollo stesso, denominato “Linee guida di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilited appropriatezza delle attivitdi Pronto Soccorso” definisca correttamente le azioni da prevedere nell’ambito dei programmi aziendali di miglioramento di cui trattasi;


sottolineata in particolare la necessitche ogni realtterritoriale predisponga una analisi dello stato dell’arte relativo alle proprie strutture di Pronto Soccorso e alle strutture della rete dei servizi ad esse collegate o collegabili, definendo altresgli interventi adeguati e provvedendo a veri e propri programmi di azioni per migliorare il sistema delle cure urgenti in Pronto Soccorso, nell’ambito di un constante confronto con le Conferenze Sanitarie Territoriali, da un lato e le OOSS, per quanto di competenza, dall’altro;


rilevato come l’analisi e la programmazione di cui sopra costituiscono obiettivo prioritario per le Aziende Sanitarie Regionali per l’anno 2003;


considerata la opportunitdi prevedere una miglior definizione della casistica non urgente di Pronto Soccorso, finalizzata ad adeguare alla realtoperativa delle strutture di emergenza le indicazioni a suo tempo impartite relativamente al pagamento della quota di compartecipazione alla spesa e a non agevolare percorsi di accesso alle prestazioni inappropriati;


visti:


– il DLgs 124/98, recante norme per la ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni a norma dell’articolo 59, comma 50, della Legge 449/97;


– in particolare il comma 4 dell’articolo 2 del soprarichiamato DLgs 124/98, che stabilisce che le Regioni possono includere tra le prestazioni soggette alla partecipazione al costo quelle erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero, non seguite da ricovero, effettuabili in regime ambulatoriale senza pregiudizio per il paziente e per le quali non si riscontra carattere di emergenza o urgenza;


– l’Atto di Intesa Stato-Regioni sulle Linee Guida in materia di requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza urgenza, in applicazione del DPR del 27 marzo 1992, che prevedeva specificatamente la funzione di triage a livello ospedaliero, ed in particolare nelle UnitOperative di Pronto Soccorso, disponendo che tale funzione fosse prevista come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le prioritdi intervento;

– l’accordo fra il Ministro della salute e le Regioni e Province autonome del 25 ottobre 2001 che riporta le seguenti definizioni per i codici colore utilizzati nell’ambito del suddetto triage infermieristico:


– codice rosso: molto critico; prioritmassima; pazienti con compromissione delle funzioni vitali; accesso immediato alla cure;


– codice giallo: mediamente critico; prioritintermedia;


– codice verde: poco critico, prioritbassa, prestazioni differibili;


– codice bianco: non critico, pazienti non urgenti;


ritenuto opportuno sottolineare come gli accessi codificati come codici bianchi afferiscano a casistica per la quale sono previsti percorsi extraospedalieri e che pertanto essa sia a tutti gli effetti, compresi quelli relativi alla compartecipazione alla spesa, equiparabile alla casistica ambulatoriale cianche al fine di non indurre situazioni di inequitrispetto ai cittadini che utilizzano correttamente i percorsi ambulatoriali di cui trattasi;


considerato che le disposizioni che attualmente regolamentano la compartecipazione alla spesa per le prestazioni di Pronto Soccorso in regione Emilia-Romagna, impartite con Circolare dell’Assessore alla Sanitn. 16 del 11 giugno 1992 e Circolare dell’Assessore alla Sanitn. 33 del 30 giugno 1992, prevedono che siano sottoposte a pagamento di una quota di compartecipazione alla spesa, determinata in maniera forfetaria nella misura di Euro 12,91 per le sole visite e di Euro 25,82 nei casi in cui alla visita si accompagni la erogazione di ulteriori prestazioni, tutti gli accessi con la esclusione di quelli che esitano in un ricovero ospedaliero, di quelli riferiti a patologia traumatica con presentazione entro 12 ore dal trauma o oltre le 12 ore con contestuale realizzazione di un intervento terapeutico e di quelli riferiti a soggetti esenti ai sensi della normativa vigente;


considerato inoltre che le disposizioni di cui sopra sono state impartite prima del consolidarsi di importanti modifiche organizzative a livello delle strutture di Pronto Soccorso, modifiche che hanno migliorato sia la capacitdi filtro delle strutture stesse, riducendo i ricoveri, sia la capacitdi corretta individuazione dei casi non urgenti, in particolare attraverso la pratica del triage infermieristico;


valutato come le modifiche appena richiamate facciano sche, allo stato attuale, le vigenti disposizioni portino a sottoporre al pagamento della quota di compartecipazione anche casistica che non presenta chiari caratteri di non urgenza, con ciprovocando effetti negativi sia in termini di equitche di contenzioso con gli utenti;


concordato sulla opportunitdi dare piena realizzazione all’atto d’intesa succitato, sia per la parte relativa alle azioni da realizzare per migliorare l’appropriatezza di utilizzo e la accessibilitalle strutture di Pronto Soccorso che per la parte relativa alla modifica delle indicazioni sulle modalitdi compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini nelle strutture di Pronto Soccorso, anche attraverso la approvazione dell’allegato al medesimo protocollo “Linee di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilited appropriatezza delle attivitdi Pronto Soccorso”;


preso atto dell’analisi effettuata dal Servizio Presidi Ospedalieri sulla casistica di Pronto Soccorso che evidenzia come una piadeguata individuazione della casistica non urgente di Pronto Soccorso, ricondotta ai soli codici bianchi cui applicare quote non forfetarie ma conformi a quanto previsto dall’articolo 8, comma 15, della Legge 537/93 e successive modificazioni, risponderanche alla esigenza di mantenere l’equilibrio economico complessivo del sistema, poichle entrate che deriveranno dalla applicazione della presente deliberazione corrisponderanno per dimensioni a quelle derivanti dalla applicazione delle precedenti disposizioni, pur garantendo maggiore equite non favorendo l’uso inappropriato delle strutture di Pronto Soccorso;


dato atto ai sensi defl’art. 37, cornma 4 della L.R. 43101 e della propria deliberazione n. 2774 del 0/1212001:


– del parere favorevole espresso dal Responsabile del Servizio Presidi Ospedalieri, dottssa Kyriakoula Petropulacos in merito alla regolarittecnica;


– del parere favorevole in ordine alla legittimit espresso dal Direttore generale alla Sanite Politiche sociali dott. Franco Rossi;


acquisito il parere della Commissione conciliare Sicurezza sociale espresso nella seduta del 20 febbraio 2003;


su proposta dell’Assessore alla Sanit


a voti unanimi e palesi, delibera:


1) di approvare l’allegato alla presente delibera “Linee di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilited appropriatezza delle attivitdi Pronto Soccorso”, quale parte integrante della medesima;


2) di ridefinire il sistema di compartecipazione alla spesa per le prestazioni di Pronto Soccorso come dettagliato nell’allegato stesso, prevedendo:


a) di esonerare dal pagamento della quota di compartecipazione alla spesa tutti gli accessi seguiti da ricovero o riferiti a soggetti esenti secondo la normativa vigente;


b) di esonerare dal pagamento della quota di compartecipazione alla spesa tutti gli accessi classificati come codici rossi, gialli e verdi;


c) di sottoporre i soli casi classificati come codici bianchi, equiparati alle prestazioni ambulatoriali, al pagamento della quota di compartecipazione calcolata secondo le modalitpreviste all’articolo 8, comma 15, della Legge 537/93 e successive modificazioni;

3) di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna;

4) di stabilire che il presente provvedimento entri in vigore, per la parte relativa alla ridefinizione del sistema di compartecipazione alla spesa per le prestazioni di Pronto Soccorso di cui al precedente punto 2, il primo giorno del mese successivo a quello di pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna, come disposto al precedente punto 3.

ALLEGATO

Linee di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilited appropriatezza delle attivitdi Pronto Soccorso

Tipologie di intervento finalizzate a migliorare le cure urgenti e la accessibilite appropriatezza in Pronto Soccorso

A livello di distretto


I nuovi modelli organizzativi dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta

Le nuove convenzioni dei medici di medicina generale (MMG) DPR 270/00 e dei pediatri di libera scelta (PDLS) DPR 272/00 prevedono l’istituzione di forme associative al fine di migliorare l’accessibilitai cittadini fermo restando il loro diritto di libera scelta del medico di famiglia. Cipermette ai cittadini assistiti dal gruppo di medici in associazione di poter disporre ogni giorno dal lunedal venerddi almeno 6 ore articolate nell’arco del mattino e del pomeriggio per accedere all’ambulatorio medico per una prestazione medica urgente o per una prescrizione farmaceutica d’urgenza. Attualmente circa il 52% dei medici di famiglia della regione ha giaderito ad una forma associativa e un ulteriore incremento atteso nell’arco dei prossimi due anni.

E quindi possibile da parte della medicina generale e, piin generale, da parte del distretto rispondere in modo migliore nelle fasce orarie diurne ai cittadini che in presenza di un problema ritengono non posticipabile l’intervento sanitario. Intervento sanitario che putrovare peraltro completa realizzazione nell’ambito dell’attivitambulatoriale dei medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta.

In tale ambito le azioni che le Aziende sono chiamate a sviluppare a livello di distretto possono essere cosriassunte: – promuovere e sostenere le forme associative della medicina generale, con particolare riferimento alla medicina di gruppo, le cui caratteristiche di svolgimento dell’attivitassistenziale assicurano tempestivite continuitdi trattamento ai pazienti;

– promuovere accordi locali che consentano l’apertura a turno almeno di un ambulatorio, tra quelli dei medici di medicina generale associati, nelle giornate prefestive e festive (ambulatorio di cure primarie);

– migliorare il servizio di continuitassistenziale prefestiva e festiva attraverso la costruzione di sistemi di comunicazione e di trasferimento delle informazioni sugli assistiti efficaci tra medico di medicina generale e medico di guardia medica;

– prevedere collegamenti strutturali tra MMG, PDLS e medici di GM e possibili attivitintegrate (es. supporto medici di GM ai MMG negli ambulatori per patologia, attivitdi educazione sanitaria rivolta alla popolazione, formazione con i MMG e PDLS per condivisione linee guida e percorsi organizzativi).
Le Aziende provvederanno ad informare, con cadenza semestrale, le Conferenze Sanitarie Territoriali e le organizzazioni sindacali sui risultati delle attivitdi monitoraggio degli accordi con i medici di medicina generale, con particolare riferimento ai tempi di apertura degli ambulatori, alle prestazioni erogate, alle forme di integrazione fra professionisti.

Azioni di informazione/educazione al corretto utilizzo dei servizi

L’accesso dei cittadini alle strutture di Pronto Soccorso spesso legato ad una scarsa conoscenza delle alternative disponibili e ad una scarsa consapevolezza degli effetti che tale fenomeno provoca sul funzionamento di tali strutture.

Parimenti le modalitorganizzative e di corretto accesso ai servizi possono non essere adeguatamente conosciute da tutti gli operatori sanitari.

Dovranno pertanto essere promosse, sia a livello locale che regionale campagne informative mirate ai cittadini, sia direttamente che attraverso gli organismi che rappresentano i cittadini, le loro organizzazioni (es. CCM, TDM) sui seguenti temi:

– la copertura assistenziale dei medico di famiglia e del pediatra di libera scelta;

– le risposte assistenziali alternative;

– percorsi esistenti per le urgenze programmabili tra ospedale e territorio;

– natura e scopo delle attivitdi emergenza-urgenza.

Analoghe iniziative informative saranno previste verso alcune categorie di operatori sanitari, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta in primo luogo, anche tenendo conto delle peculiaritlocali dei percorsi di accesso.

AttivitSpecialistica ambulatoriale

Le azioni delle Aziende sono dirette all’individuazione di una quota di attivitspecialistica (ex DGR 1296/98) che puessere richiesta urgentemente dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta, per la quale attivare percorsi di erogazione urgente, specifici dell’attivitambulatoriale e differenziati dal Pronto Soccorso.

La DGR 1296/98 individua tre livelli di priorit

– Livello 1: prestazioni urgenti;


– Livello 2: prestazioni urgenti differibili;


– Livello 3: prestazioni programmabili.

L’adeguata previsione di percorsi per le prestazioni di priorit1 pulimitare l’inappropriato utilizzo del Pronto Soccorso.


Tali percorsi possono anche utilizzare le strutture diagnostiche che sono a disposizione e supporto delle attivitdel Pronto Soccorso, pernecessario che venga garantita una chiara separazione funzionale rispetto alle attivitdi Pronto Soccorso vero e proprio. I pazienti che si presentano ai centri di prenotazione unificata con richieste del medico di medicina generale di visita o prestazione specialistica urgente non devono pertanto essere indirizzati al Pronto Soccorso, ma direttamente alle strutture erogatrici. Nel caso in cui sia necessario mantenere un passaggio, con finalitinformative, dal triage di Pronto Soccorso, si dovranno individuare soluzioni che evitino che avvenga una presa in carico formale dal Pronto Soccorso.


Questo non solo per ridurre un carico di lavoro improprio, ma anche per evitare l’insorgere di problematiche medico-legali o attinenti il pagamento di quote di compartecipazione alla spesa.

Sarperciutile informare adeguatamente e monitorare le attivitdi chi compila le richieste al fine di garantire che i casi in cui viene richiesta una prestazione diagnostica o terapeutica urgente siano chiaramente riconoscibili dai casi in cui il medico invia il paziente al Pronto Soccorso per una valutazione clinica.

Ambulatori ad accesso diretto

Al fine di prevenire gli accessi impropri presso il Pronto Soccorso e di garantire maggiore tempestivite appropriatezza delle cure urgenti nel territorio, va inoltre sostenuta la costituzione nei distretti di ambulatori ad accesso diretto.

Tali ambulatori, gestiti nelle ore diurne dai MMG associati e, nelle ore notturne, nonchnei giorni feriali e preferiali, dai medici di GM, potranno avvalersi utilmente della rete dei servizi sanitari territoriali e, dunque, dove possibile, integrarsi con gli spazi, le attrezzature e il personale dei Poliambulatori, dei Centri di Medicina Generale, o ancora degli Ospedali di base territoriali. Tali ambulatori possono anche attivare, nei casi di necessit i percorsi ambulatoriali complessi di cui ai successivi capoversi del presente protocollo.

Ambulatori della continuitassistenziale collocati a supporto delle strutture di Pronto Soccorso ospedaliere

Gialcune esperienze aziendali hanno realizzato la collocazione, in prossimitdi strutture di Pronto Soccorso con elevato numero di accessi, di ambulatori di continuitassistenziale, prefestiva e festiva, cui indirizzare i cittadini, previa valutazione filtro da parte del triage, effettuata sulla base di protocolli concordati fra medici di continuitassistenziale e personale medico ed infermieristico delle strutture di Pronto Soccorso.


Si ritiene necessario che tali modelli organizzativi, concordati dalla Regione con i sindacati medici per i capoluoghi di provincia nell’ambito dellaccordo per la continuitassistenziale (DGR n. 2592 del 16 dicembre 2002) ed individuati dalla Regione quali obiettivi prioritari per le azioni aziendali 2002, possano essere estesi in tutto il territorio regionale. Si conviene anche sull’opportunitdi una estensione progressiva di tali modelli anche alle ore notturne infrasettimanali, migliorando e consolidando in tal modo l’integrazione con i medici di continuitassistenziale.


Opportuni processi di riorganizzazione potranno infatti consentire la sperimentazione di ambulatori di continuitassistenziale, collocati presso le strutture di Pronto Soccorso ospedaliere, accessibili anche nelle ore diurne infrasettimanali.

Di seguito si riportano alcune caratteristiche organizzative di riferimento per la realizzazione di esperienze di questo tipo, messe a punto dai Servizi dell’Assessorato regionale.

Orari


orario di apertura nella giornata prefestiva: dalle 14 alle 20


nella giornata festiva: dalle 8 alle 20.

Operatori


Nell’ambulatorio potranno operare medici incaricati della CA.

Localizzazione


Tale ambulatorio non dovrebbe essere inserito all’interno del PS, ma individuabile con sede prossima ma distinta, onde evitare che i cittadini continuino ad identificare il PS come unico luogo al quale rivolgersi per qualsiasi problema.

Modalitdi accesso

Il cittadino che si rivolge al Pronto Soccorso e presenta uno dei problemi concordati nei protocolli di cui sopra viene informato della possibilitdi accedere all’ambulatorio di continuitassistenziale da parte del personale triagista del Pronto Soccorso; non previsto l’invio da parte dei medici del Servizio di ContinuitAssistenziale, nda parte della centrale operativa.

Il medico addetto all’ambulatorio di ContinuitAssistenziale:

– esegue le prestazioni ambulatoriali e le prescrizioni farmaceutiche secondo protocolli definiti;


– redige le certificazioni di competenza del MMG;


– rinvia appropriatamente al MMG anche con una breve relazione/referto;


– affida alle unitoperative specialistiche di competenza i pazienti che necessitano di consulenze utilizzando il ricettario SSN;


– in caso in cui rilevi la necessit trasferisce il paziente all’area di emergenza-urgenza;


– redige l’apposito registro (informatizzato) delle prestazioni effettuate.

A puro titolo di possibile esempio si riportano di seguito alcune delle patologie e sintomi considerati affidabili all’ambulatorio della CA nelle realtche hanno giconcordato i percorsi di affidamento:

– Patologie dermatologiche (eritema solare, punture di insetto, verruche, neoformazioni cutanee benigne, infezioni cutanee localizzate, etc);


– Faringodinia;


– Riniti allergiche;


– Patologie dell’orecchio (otalgia, ipoacusia, acufeni);


– Iperpiressia;


– Infezioni oculari (congiuntivite);


– Patologie osteo articolari;


– Ipertensione non complicata;


– Infezioni vie urinarie;


– Odontalgia, gengiviti, stomatiti;


– Misurazione della PA.

A livello dell’ospedale

Gli interventi organizzativi realizzati a livello ospedaliero hanno in comune l’obiettivo di tutelare la funzione propria del Pronto Soccorso, che quella di trattare tempestivamente ed efficacemente i casi urgenti/emergenti rispetto alle altre attivitche il Pronto Soccorso di fatto svolge.


A tal proposito vale la pena di citare uno degli aspetti organizzativi irrinunciabili che costituito dalla realizzazione di una netta separazione organizzativa e funzionale fra accettazione dei ricoveri programmati ed attivitdi Pronto Soccorso: tale stato di cose puconsiderarsi garantito nella totalitdelle strutture emiliano-romagnole. Si sottolinea percome, anche nell’ottica di garantire la massima trasparenza dell’accesso alle prestazioni di ricovero programmato, le Direzioni sanitarie sono impegnate a vigilare affinchil Pronto Soccorso non sia utilizzato per la accettazione di casi programmati.


Analogamente dovrebbe essere garantita la separazione organizzativa e funzionale delle attivitdi controllo clinico e di certificazione medico-legale da quelle di Pronto Soccorso.

Triage lnfermieristico

L’introduzione e il consolidamento della funzione di triade all’interno del Pronto Soccorso costituisce una delle misure piefficaci nel migliorare la accessibilita tali strutture.

Gil’Atto di Intesa Stato-Regioni sulle Linee Guida in materia di requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza – urgenza, in applicazione dei DPR del 27 marzo 1992, prevedeva specificatamente la funzione di triage a livello ospedaliero, ed in particolare nelle UnitOperative di Pronto Soccorso.


Tale norma dispone infatti che all’interno del DEA deve essere prevista la funzione di triage come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le prioritdi intervento.


Al di ldel dettato normativo stata la efficacia nel rendere razionale il flusso dei pazienti agli ambienti assistenziali il motivo che ha portato al rapido diffondersi del triage infermieristico. Cistante, e in attesa che la definizione dei criteri per l’accreditamento entri eventualmente nel merito delle diverse opzioni organizzative (personale dedicato, triage a chiamata, di bancone o globale) si richiamano, quali aspetti cui deve essere posta particolare attenzione, quelli relativi alla formazione degli operatori, al monitoraggio e controllo del livello di qualite alla informazione dei pazienti.

Relativamente alla formazione degli operatori si sottolinea come gli operatori di triage debbano seguire un percorso formativo ad hoc sui protocolli di assegnazione dei codici colore stabiliti localmente. Parallelamente le attivitdel triage, per garantirne la miglior qualificazione, e devono essere sottoposte ad audit periodico.

Allo stato attuale, pur esistendo notevoli aspetti di omogeneitnell’approccio seguito nelle diverse realtregionali, si rileva un andamento delle percentuali di assegnazione dei casi ai codici che mostra una sostanziale uniformitper i codici rossi e gialli e per il totale dei codici verdi e bianchi, sono invece presenti notevoli difformitrelativamente alla percentuale di codici bianchi e verdi considerati separatamente. Da una rilevazione effettuata nell’estate 2001 risulta che nelle singole realtla percentuale di casi classificata come codice bianco presenti una variabilitsignificativa: anche tenendo conto del fatto che parte di tale variabilitpossa essere legata alla composizione della casistica ed in particolare alla presenza di notevoli volumi di casistiche specialistiche a bassa complessitsi sottolinea comunque la assoluta necessitche le Aziende si impegnino ad una revisione delle modalitdi classificazione interne e a una puntuale rilevazione quanti/qualitativa degli accessi. I risultati di tali rilevazioni saranno sottoposti semestralmente a valutazione a livello regionale.

L’accordo fra il Ministro della salute e le Regioni e Province autonome sul triage intraospedaliero del 25 ottobre 2001 riporta la seguente definizione di codice colore:


– Codice rosso: molto critico; prioritmassima; pazienti con compromissione delle funzioni vitali; accesso immediato alle cure;


– Codice giallo: mediamente critico; prioritintermedia;


– Codice verde: poco critico, prioritbassa, prestazioni differibili;


– Codice bianco: non critico, pazienti non urgenti.

Da ultimo si riporta la definizione standard dei codici colore proposta dal Gruppo Formazione Triage:

– Codice rosso: paziente molto critico; prioritmassima; paziente con cedimento di uno dei tre parametri vitali (circolo, respiro, coscienza); accesso immediato alle cure;

– Codice giallo: paziente in potenziale pericolo di vita e ciocon potenziale cedimento di uno dei tre parametri vitali; prioritintermedia;


– Codice verde: il paziente necessita di prestazione medica che comunque puessere differibile; si tratta di soggetti senza compromissione delle funzioni vitali; prioritbassa;


– Codice bianco: paziente non critico, non urgente con condizioni cliniche per cui sono previsti percorsi extraospedalieri (medico curante, ambulatori specialistici, consulto, ecc.).

Osservazione Breve Intensiva

L’attivazione di una attivitdi Osservazione Breve e Intensiva (OBI) ha lo scopo di creare un ambito organizzativo per la valutazione e il trattamento dei pazienti che presentano complessite criticittali da indicare la necessitdi una breve osservazione ero trattamento al fine di pervenire ad un giudizio clinico esaustivo in merito al successivo percorso del paziente, in particolare relativamente alla necessitdi ricovero. Questo al fine di rafforzare le capacitdi filtro ai ricoveri, aumentando il livello di appropriatezza degli stessi. Le diverse soluzioni organizzative che nelle singole realtsono state adottate sono state analizzate nell’ambito di un gruppo di lavoro regionale che attualmente sta analizzando la documentazione prodotta in alcuni centri in forma di cartella clinica e i dati di costo per arrivare ad individuare una possibile modalitdi riconoscimento economico e di rilevazione di tali attivit Il gruppo di lavoro ha inoltre prodotto alcune ipotesi che dovrebbero permettere di rendere piomogenei a livello regionale gli aspetti organizzativi pirilevanti, quali ad esempio i tempi minimi e massimi che caratterizzano tali attivit Tali aspetti saranno oggetto di un documento dedicato.

Percorsi Ambulatoriali Complessi

La possibilitdi svolgere una efficace azione di filtro ai ricoveri dipende anche dalla effettiva esistenza di modalitdi presa in carico alternative al ricovero stesso. Una possibilita livello ospedaliero data dall’avvio dei pazienti che presentano situazioni meritevoli di approfondimenti diagnostici, ma per i quali non si rende necessaria la osservazione e disponibilitcontinuativa di assistenza sanitaria (medica ed infermieristica) propria del ricovero ordinario, a percorsi diagnostici integrati che arrivino in tempi brevi alla definizione diagnostica. Tali percorsi possono essere attivati sia in regime ambulatoriale che in regime di Day- Hospital, qualora esistano necessitdi osservazione prolungata del paziente a seguito di accertamenti invasivi o prestazioni terapeutiche particolari. Relativamente alle attivitAmbulatoriali gistata sperimentata la attivazione di Percorsi Ambulatoriali Complessi o Day-Service sviluppati in collaborazione fra Pronto Soccorso, UnitOperative e Servizi Diagnostici per protocolli condivisi.

Anche per tali percorsi, che vengono fatti rientrare nella tematica picomplessiva dei Day-Service, in corso di produzione un approfondimento regionale e verravviato un percorso di valutazione sullo stato di attuazione di tali esperienze nelle Aziende sanitaria regionali.

Compartecipazione alla spesa in Pronto Soccorso

Nelle strutture di Pronto Soccorso emiliano-romagnole la compartecipazione alla spesa regolata dalla Circolare dell’Assessore alla Sanitn.33 del 30 giugno 1993. Detta Circolare, e la precedente sul medesimo tema, n. 16 dell’11 giugno 1992, erano state redatte allo scopo di ridurre le differenze interpretative relativamente alla materia in oggetto e fornivano indicazioni chiare che tendevano a differenziare in modo semplificato le prestazioni di Pronto Soccorso aventi carattere di emergenza-urgenza dalle restanti prestazioni, riconducibili al settore dell’assistenza specialistica ambulatoriale.

Brevemente tali indicazioni individuavano le seguenti categorie di prestazioni di Pronto Soccorso come non assoggettabili alla quota di compartecipazione alla spesa:

– prestazioni seguite da ricovero;


– prestazioni riferite a soggetti esenti ai sensi della normativa vigente (per patologia, per condizioni di etreddito);


– prestazioni riferite a patologia traumatica con accesso al Pronto Soccorso entro 12 ore dall’evento;


– prestazioni riferite a patologia traumatica con accesso al Pronto Soccorso a oltre 12 ore dall’evento nei casi in cui, contestualmente, si dia corso ad un intervento terapeutico.

Le modifiche che verranno di seguito descritte toccano i contenuti della Circolare n. 33193 a partire dalla considerazione che quelle che costituivano allora valide indicazioni, presentano oggi numerose lacune: le prestazioni seguite da ricovero si sono ridotte ed esistono oggi situazioni di urgenza vera che si risolvono in Pronto Soccorso o che vengono avviate a percorsi extraospedalieri. Parallelamente non pinecessario, per definire in modo non ambiguo le prestazioni urgenti, riferirsi alle patologie traumatiche, poichlo sviluppo delle tecniche standard di definizione del livello di criticitconsente di fare riferimento a queste ultime per la individuazione degli accessi caratterizzati da condizioni di emergenza-urgenza.

Pertanto, essendo immutato l’obiettivo di identificare le prestazioni che, pur effettuate in sede di Pronto Soccorso, non assumono il carattere di emergenza urgenza ma presentano di fatto le caratteristiche proprie delle attivitambulatoriali, il mutato contesto sopra descritto rende opportuna una revisione e miglior specificazione delle disposizioni a suo tempo emanate. Resta ferma, evidentemente, la non assoggettabilitdelle prestazioni seguite da ricovero o riferite a soggetti esenti ai sensi della normativa vigente.

Le prestazioni di Pronto Soccorso esenti dal pagamento della quota di compartecipazione alla spesa sono cosdeterminate:

1) prestazioni erogate nell’ambito di accessi codificati con codici rosso, giallo e verde;


2) prestazioni che necessitano di Osservazione Breve Intensiva;


3) prestazioni erogate per accessi al Pronto Soccorso richiesti formalmente dal medico di medicina generale o pediatra di libera scelta, dal medico di Guardia Medica o da un medico di altro Pronto Soccorso.

Restano pertanto assoggettate al pagamento della quota di compartecipazione le sole prestazioni classificate come codici bianchi per le quali non ricorrano le condizioni di cui ai punti 2 e 3: tali prestazioni possono essere considerate a tutti gli effetti prestazioni ambulatoriali anche se erogate nel contesto organizzativo del Pronto Soccorso.

I codici cui ci si riferisce sono quelli previsti dai protocolli di cui sopra, confermata al termine del percorso.

Relativamente al punto 3 si fa riferimento a tutti i pazienti che vengano inviati al Pronto Soccorso per valutazione, e non per prestazione ambulatoriale urgente, con richiesta scritta dal loro medico di Medicina Generale o pediatra di libera scelta, dal medico di Guardia Medica o da un medico operante presso altra struttura di primo intervento (Guardia Turistica, Punto di Primo intervento, Pronto Soccorso).

E importante sottolineare che, qualora per i percorsi delle prestazioni ambulatoriali urgenti vengano utilizzate le strutture e le competenze che supportano la attivitdi Pronto Soccorso (consulenze specialistiche, diagnostica strumentale), con invio del paziente dai Centri di Prenotazione direttamente alle strutture suddette, le indicazioni di riferimento per determinare la quota di compartecipazione alla spesa sono quelle della specialistica ambulatoriale. Le Aziende dovranno prestare particolare attenzione nel predisporre i percorsi per tale casistica evitando che il paziente transiti dal Pronto Soccorso. Diverso invece il caso dei pazienti inviati urgentemente dal medico curante al Pronto Soccorso, per i quali come gidetto, si configura la fattispecie di cui al punto 3.

Relativamente agli importi, poichgli accessi e le prestazioni da assoggettare al pagamento della quota di partecipazione alla spesa possono essere considerate, come gidetto, prestazioni ambulatoriale gli importi sono da calcolare con le medesime modalitpreviste per questi ultimi, sulla base della applicazione dell’art. 8, comma 15 della Legge 537/93 e successive modificazioni, alle tariffe previste dal vigente Nomenclatore tariffario.